Fisioterapia em Uroginecologia

A Fisioterapia Uroginecológica atua no tratamento conservador das disfunções urogenitais, ou seja, mulheres que são acometidas de problemas que envolvem os músculos do assoalho pélvico (músculos que circundam a vagina e o ânus).

Os músculos do assoalho pélvico tem uma função importante no corpo; a de manter todas as estruturas da pelve em seu lugar, exercendo suas funções corretamente, portanto traumas como partos numerosos e/ou complicados, cirurgias vaginais, predisposição muscular a flacidez entre outros, podem provocar alterações nessa estrutura e por fim, disfunções que acarretam em danos à saúde da mulher.

As morbidades mais freqüentes são: Incontinência Urinária, Cistocele (mais conhecido como “bexiga caída ou baixa”), disfunções sexuais como anorgasmia, vaginismo e dispaurenia. Até poucos anos atrás, se acreditava que o tratamento da incontinência urinária e dos prolapsos eram estritamente cirúrgicos, conceito este, reformulado após o desenvolvimento da técnica de fisioterapia uroginecológica. A organização mundial de saúde (OMS), em consenso, recomenda o tratamento fisioterapêutico em pacientes com incontinência urinária ou prolapso leve como primeiro tratamento, visto que vários estudos têm mostrado a possibilidade desta intervenção evitar ou postergar o processo cirúrgico.

Desenvolvemos

Tratamento neurológico infantil e adulto, estimulação sensório motora para bebês prematuros e crianças especiais, através do método bobath e equipamentos de ultima geração de estimulação motora.

Incontinência urinária é a perda involuntária de urina. Para muitas pessoas, incontinência urinária é uma fonte de constrangimento e dificuldade social que é escondida e deixada sem tratamento. Para compreender a incontinência urinária, seria útil compreender o processo da micção. A micção é controlada por nervos e músculos do sistema urinário.

O trato urinário inclui os rins (os quais filtram o sangue e excretam os produtos finais do metabolismo do corpo como urina), os ureteres (tubos que conduzem a urina dos rins à bexiga), a bexiga (o saco que serve como reservatório de urina), a próstata em homens (a glândula envolvida na produção de sêmen) e a uretra (tubo que conecta a bexiga ao exterior do corpo). Quando você não esta urinando, os músculos dos esfíncteres externo e interno da uretra mantém o tubo uretral fechado. Pequenas quantidades de urina são continuamente esvaziadas na bexiga pelos ureteres a cada 10 a 15 segundos. Logo, a urina acumula na bexiga e quando a bexiga está cheia, o cérebro envia sinais para os músculos da bexiga contrair e aqueles da uretra relaxar, permitindo, então, ocorrer a micção.

A incontinência ocorre quando o estoque e o esvaziamento da urina da bexiga não funcionam de uma maneira coordenada. Esta falta de coordenação entre os processos de estoque e esvaziamento é devido a um mau funcionamento dos nervos e músculos da bexiga ou uretra. Em mulheres, a incontinência pode também ser causada por uma perda de suporte da bexiga e uretra.

Incontinência urinária é uma doença mais frequente no sexo feminino e acomete mulheres tanto na quinta ou sexta década de vida quanto mulheres jovens. Atribui-se essa prevalência ao fato de a mulher apresentar, além da uretra, duas falhas naturais na musculatura do assoalho pélvico – o hiato vaginal e o hiato retal -, diferentemente dos homens que apresentam apenas o orifício retal. Isso faz com que a dinâmica da pelve feminina seja mais delicada e os aparelhos esfincterianos bastante diferentes nos dois sexos.

A fragilidade do assoalho pélvico feminino explica por que essa doença atinge mais as mulheres. A musculatura que dá sustentação aos órgãos pélvicos é bastante mais frágil nelas e o aparelho esfincteriano, mais delgado. Além disso, o músculo estriado, que forma um pequeno anel em volta da uretra, é mais fino e adelgaçado nas mulheres e mais espesso e forte nos homens. Consequentemente, as perdas urinárias nos homens adultos estão mais relacionadas a procedimentos cirúrgicos que envolvem a retirada da próstata e o comprometimento da enervação do esfíncter masculino.

Tipos

Numa classificação um pouco simplista, existem três tipos de incontinência urinária. O que mais acomete as mulheres chama-se incontinência urinária de esforço e o sintoma inicial é a perda urinária que ocorre durante aumento da pressão abdominal, quando a pessoa tosse, espirra, penteia o cabelo, movimenta-se, faz exercício físico.

O segundo tipo mais frequente é a incontinência urinária de urgência, mais grave do que a de esforço. É a incontinência que as mulheres apresentam quando, em meio às atividades diárias, abrem uma torneira, por exemplo, e sentem uma vontade súbita e urgente de ir ao banheiro, mas não conseguem chegar ao sanitário a tempo de evitar a perda de urina.

O terceiro é a incontinência mista que associa a incontinência de esforço à incontinência de urgência. Nesse caso também o principal sintoma é a perda urinária pela uretra sem possibilidade de controle.

A incontinência urinária de esforço é uma doença mecânica provocada pela falência da musculatura esfincteriana uretral. Já a de urgência ocorre porque a bexiga se contrai fora de hora e independentemente da vontade da mulher.

Atualmente, a incontinência urinária de urgência é uma doença muito discutida e pesquisada tanto pela classe médica quanto pelos laboratórios farmacêuticos interessados em entender o que chamam de bexiga hiperativa, ou seja, a bexiga que se contrai sem que a pessoa sinta vontade de fazer xixi ou consiga controlar essa vontade.

Diagnóstico

O primeiro passo na avaliação é fazer uma história completa e um exame físico completo. Para a história médica, o médico faz questões detalhadas a respeito dos sintomas que o paciente está sentindo, assim como sobre sua saúde, estilo de vida, história familiar, qualquer problema médico que você possa ter tido e quais medicações você esta tomando. Durante o exame físico, o médico avalia quaisquer problemas abdominais, vaginal (mulher), prostático (homem), neurológico ou retal.

Os exames de laboratório são feitos usualmente no sangue e na urina para checar sinais de infecção ou outras anormalidades. O médico também pode pedir que o paciente faça um “diário miccional” no qual anotará todos os líquidos que você ingerir, sua frequência , quantidade de urina durante determinado período de tempo e se ocorre qualquer sintoma especial. Isto ajudará o médico a determinar a causa da incontinência.

Ainda que existam outros métodos para diagnosticar o problema através de exames de imagem, como ultra-sonografia e urografia excretora (exame radiológico detalhado do trato urinário após a injeção de contraste), que podem ser pedidos para detectar qualquer anormalidade anatômica ou crescimentos anormais nos órgãos do trato urinário.

Além disso, o médico pode solicitar outros exames como a cistoscopia (que permite o médico ver o interior da bexiga e uretra através de um aparelho ótico fino que é introduzido pela uretra) e a avaliação urodinâmica (que avalia como a bexiga estoca e esvazia a urina, como a bexiga e uretra funcionam juntas e a velocidade e força do jato urinário).

Tratamento

Existem muitas opções diferentes disponíveis para tratar a incontinência urinária.

Alguns dos tratamentos disponíveis incluem: medicações (que tratam a incontinência melhorando a função dos nervos ou músculos da bexiga ou uretra), terapia comportamental (algumas mudanças no comportamento e/ou estilo de vida visando à continência), retreinamento vesical (urinar com horário marcado), fisioterapia (exercícios para musculatura pélvica e perineal) e procedimentos cirúrgicos (são usualmente recomendados em casos mais graves de incontinência, são usados para reparar lesões, anormalidades ou mau funcionamento dos músculos ou tecidos do trato urinário).

O paciente incontinente não tem que aceitar a incontinência como um modo de vida, e nem aprender a conviver com ela. Felizmente, a fisioterapia têm demonstrado ótimos resultados, fazendo com que mais da metade dos pacientes possam ser curados e uma grande percentagem apresentem melhoras significativas, dando mais conforto e bem-estar.

O primeiro passo que as pessoas incontinentes deveriam dar em direção a estes objetivos seria admitir que há um problema e o próximo passo seria procurar ajuda para o problema.

A Incontinência Urinária de Esforço (IUE) é conceituada como toda perda involuntária de urina. Pode ter diversas causas, sendo motivo de exclusão social, interferindo na saúde física e mental da paciente comprometendo sua qualidade de vida.

Na mulher a incontinência urinária é muito frequente, em que uma em cada quatro mulheres na faixa de 30 a 54 anos experimentam pelo menos um episódio de perda de urina ao longo da vida.

Ainda hoje, a abordagem da IUE apresenta dificuldades relativas a conduta cirúrgica, pois apesar de distintas e novas técnicas cirúrgicas, os índices de insucesso alcançam entre 15 a 20% nos cinco anos subsequentes à cirurgia, independentemente do tipo de procedimento e/ou da habilidade do cirurgião. Por esta razão, nos últimos anos, o tratamento fisioterapêutico da IUE vem ganhando maior projeção, apresentando bons resultados com baixos índices de efeitos colaterais, além de custos reduzidos.

Tratamento Fisioterápico

É muito importante que haja uma abordagem multiprofissional e uma perfeita interação entre os membros da equipe para que a paciente seja beneficiada e o diagnóstico seja seguro. Com os avanços das pesquisas em fisiologia do trato urinário inferior e com aprimoramento das técnicas de diagnósticos, o tratamento conservador foi assumindo um papel importante na reabilitação dessas pacientes através das técnicas de reabilitação perineal.

Os resultados positivos dessas técnicas dependem da boa avaliação do paciente e da escolha da técnica e parâmetros de tratamentos para cada tipo específico de incontinência que será tratada.

Cinesioterapia: O objetivo é reforçar a resistência uretral e melhora dos elementos de sustentação dos órgãos pélvicos e hipertrofiar as fibras musculares.

Cones Vaginais: É considerado método complementar de escolha para a consolidação dos resultados dos exercícios de fortalecimento da musculatura pélvica em razão da facilidade de execução e do baixo custo. O principio está baseado no estímulo do recrutamento da musculatura pubo-coccigea e auxiliar periférica, que devem reter os cones progressivamente mais pesados.

Biofeedback: Em pacientes com IUE o método é empregado para reconhecimento da musculatura envolvida no relaxamento e na contração uretral e da musculatura indiretamente envolvida no ato da micção (abdômen, nádegas e coxas).

Eletroestimulação: A estimulação transvaginal inibe o músculo detrusor, diminuindo assim o número de micções com aumento da capacidade vesical. Pode determinar ainda o aumento da força de contração do músculo e do comprimento funcional da uretra, melhorando a transmissão da pressão abdominal.

Terapia Comportamental: O restabelecimento de um ritmo miccional mais frequente inicialmente de hora em hora seguido de aumento progressivo desse intervalo pode ser de grande ajuda no tratamento de IUE. Para tal é importante que a paciente seja instruída nesse sentido fornecendo conhecimentos básicos da anatomo-fisiologia urinária. Também será instruído em relação a dieta alimentar.

Ginástica Hipopressiva: Restabelece a anatomia pélvica, melhorando a função muscular do abdômen e do períneo e consequentemente o posicionamento dos órgãos internos.

A incontinência anal é uma condição de etiopatogenia e mecanismos complexos envolvidos. Sua incidência exata na população é ainda desconhecida, porém estima-se que esteja entre 0,1 a 5% dos indivíduos. A incontinência pode ser definida como a perda do controle esfincteriano ou como a inabilidade de se postergar uma evacuação em situações em que socialmente não estamos em condições adequadas para tal, resultando na perda inesperada de gás, fezes líquidas ou sólidas, em indivíduos acima de 4 anos.

A incontinência anal é infelizmente um problema social e médico com grande impacto socioeconômico: representa na América a segunda causa de hospitalização de idosos em asilos e casas para idosos, com uma despesa de mais de R$400 mil em fraldas e absorventes geriátricos!

O mecanismo complexo da continência anal depende da ação integrada da musculatura esfincteriana anal e dos músculos do assoalho pélvico, da presença do reflexo inibitório reto-anal, da capacidade, sensibilidade e complacência retal, da consistência das fezes e, finalmente, do tempo de trânsito intestinal. Assim é que, em condições ou patologias que alterem qualquer um desses mecanismos, tais como, diarréias, diabetes, doenças autoimunes, síndrome do cólon irritável, doenças inflamatórias intestinais, proctite de radiação, podem gerar incontinência. As causas traumáticas são as mais comuns, entre elas a lesão obstétrica constitui um fator importante entre as mulheres.

Paralelamente à história clínica, existem hoje de uma série de métodos diagnósticos anorretais que vêm auxiliando o melhor entendimento desta condição. Entre estes, destacamos a manometria anorretal, a ultra-sonografia do canal anal e, em algumas situações especiais, o tempo de latência dos nervos pudendos. A manometria anorretal constitui o “carro-chefe” dos laboratórios de fisiologia anorretal e é um método importante na avaliação da incontinência hoje, pois, além de permitir uma mensuração das pressões esfincterianas de repouso e das contrações voluntárias, pode fornecer informações sobre a presença de fadiga muscular e índice de assimetria esfincteriana.

Entre as medidas conservadoras, o tratamento inicia-se com uma reeducação alimentar, com o objetivo de se alterar a consistência das fezes, através dos agentes formadores do bolo fecal. A correção das diarréias é também etapa fundamental no manejo conservador do paciente incontinente. Associado às medidas clínicas, encaminha-se também os pacientes para a fisioterapia onde realiza-se biofeedback anal e eletroestimulação anal, tratamentos estes que podem ser feitos de forma simultânea, aumentando a chance do sucesso. Pacientes tratados através de um mínimo de três sessões, obtém um resultado satisfatório em cerca de70% dos casos.

Também há uso de medicamentos como agentes constipantes e em casos mais severos, em que as medidas conservadoras não obtiveram sucesso, existe hoje uma série de técnicas cirúrgicas e não cirúrgicas, porém invasivas, como a injeção de agentes de preenchimento, a radio frequência e a neuromodulação.

Uma das principais doenças crônicas que afetam homens, mulheres e crianças é a constipação intestinal ou “prisão de ventre”, que afeta entre 25% e 28% da população dos países ocidentais. Muitas vezes é razão importante de perda de qualidade de vida.

O sistema gastrointestinal está intimamente ligado com as emoções. Deixar de ir ao banheiro por vários dias, além de causar um grave desconforto físico, muda o humor de qualquer pessoa. A dificuldade pode trazer outras consequências físicas, como hemorróidas e fissuras anais, incontinência urinária de esforço e até dores lombo-sacrais, devido ao esforço para expulsão das fezes.

As mulheres são as mais suscetíveis ao problema, mas os homens e as crianças também podem sofrer do mesmo mal. Em qualquer dessas situações citadas a fisioterapia pode ajudar a resolver o problema de constipações intestinais, por ser um método natural e sem contraindicações e a prevenir sintomas indesejados.

As técnicas empregadas ajudam a reabilitar o intestino melhorando a qualidade de vida. O tratamento da constipação consiste em EDUCAÇÃO DO PACIENTE, AUMENTO DA INGESTÃO DE FLUIDOS (ÁGUA), DIETA RICA EM FIBRA, e o tratamento fisioterapeutico para constipação consistem em:

Treinamento ou Reeducação do Hábito Intestinal;
Massagem;
Cinesioterapia;
Biofeedback;
Balonete.

Quando se fala em prisão de ventre, o que vem logo a nossa mente? Laxante e alimentação com fibras deve resolver! E aí, dá-lhe 46 da Almeida Prado, Metamucil, ameixa preta, mamão papaya, linhaça, aveia e outros alimentos/medicamentos para soltar o intestino!

Os medicamentos devem ser regulados, pois o intestino se acostuma a não trabalhar normalmente. Então deve-se tomar cautela ao ficar tomando esses medicamentos/alimentos porém é lógico que as instruções nutricionais são sempre válidas, mas a constipação intestinal precisa também ser tratada a nível de Hábitos.

Por exemplo… vocês já analisaram como é que vocês evacuam? Como se sentam no vaso? Levam alguma coisa para ler? Têm pressa ou vai com calma? Fazem alguma manobra para ajudar? Isso são questões que podem ajudar a melhorar muito o momento de evacuar. Nunca levem nada para ler enquanto vão evacuar. A leitura desperta a atenção! Vocês foram lá pra evacuar e não pra passar tempo.

Pouca gente sabe, mas a postura para evacuar é fundamental para que o esvaziamento intestinal seja realizado de maneira eficaz. Para tanto, é necessário sentar-se confortável e relaxadamente, afastar suficientemente as pernas (a calcinha não deve ficar nem nas coxas e nem nos tornozelos, mas deve ser tirada ao menos de um dos pés). O tronco deve estar inclinado levemente para frente, o suficiente para que os cotovelos possam repousar por sobre os joelhos.

Estar atento para perceber e reconhecer o desejo evacuatório (vontade de evacuar) e respeitar este momento é fundamental. Conhecer a técnica correta de se sentar no vaso sanitário, de maneira relaxada e despreocupada, assim como relaxar totalmente a musculatura do assoalho pélvico (MAP), requer treino e é uma prática que deve ser exercitada continuamente.

Em seguida devem ser identificados os componentes físicos do problema. Um médico ginecologista ou fisioterapeuta especialista podem examinar com precisão o estado dos esfíncteres anais e especialmente do músculo puborretal (componente da MAP importantíssimo na evacuação).

Para os casos de incoordenação do puborretal ou dos esfíncteres, a terapia manual e o biofeedback fornecem resultados excelentes. O Biofeedback melhora a função muscular, melhorando tônus de repouso, contração voluntária e função do puborretal, assim também como treinar a musculatura abdominal (manobra de valsalva).

Casos de baixa sensibilidade da ampola retal também podem ser regredidos através de ressensibilização com eletroterapia e/ou balão de ressensibilização, dependendo de cada caso.

Dificuldade no trânsito intestinal pode ser estimulada instantaneamente com massagem específica pelo trajeto intestinal.

O tratamento de escolha deveria ser sempre o menos invasivo e danoso para o paciente. Porém sempre respeitar a preferência do mesmo, informando-o dos riscos, benefícios e resultados.